方剂学 43讲方剂

43 完带汤（二）、第二节、补血、四物汤及附方、当归补血汤及附方（一）

完带汤(续)

肝郁 木不疏土→脾虚不运 湿浊下注，带下量多

↓ 湿盛

不能升发→脾不升清

刚才我们讲到傅青主，对这个妇科带下，对白带的认识，他的一个相关理论，他有一句话，他说白带量多，脾湿下流，它是一种风木闭郁土中，如果风木不闭郁土中(风木是肝)，那脾气自能升发，意思就是用疏肝的方法帮助脾胃升发清阳。这是组成这个方的一个指导思想。

肝郁之后，产生的病变的机理。首先木不疏土，导致脾虚，当然这个证在临床反应往往脾虚很突出，脾虚很突出就是有一组基本的脾虚表现，同时肝郁以后不能升发，肝的升发对脾的升清有关系，所以脾不能升清，加上脾虚不运，就湿盛，湿浊下注就造成带下量多，他的指导思想，是这样一个病机过程。

治疗方面，既要益气健脾脾运化水湿，又要通过疏肝解郁来帮助肝的升发。这样使木能疏土，脾能升清，加上脾的运化来治疗这种脾虚带下。所以病机上，完带汤是针对脾虚肝郁，临床上病人可以有肝郁的表现。也可以从症状上不明显。它是从带下的形成的机理，来推导这个病机和组方的。

这带下证的主治证，必然由两组构成，一个有基于的脾虚见证。再加上往往白带量多，由于有气虚，脾不健运造成的湿浊下注，所以往往比较清稀，无臭味。一组脾虚见证，加上带下，量多，清稀，无臭，这个构成了脾虚湿浊下注，这个带下证。

治法：补脾疏肝，化湿止带。

疏肝的作用两个，一个帮助脾胃运化，脾虚之后，往往肝脾不和。一个是疏肝有助脾的升清。所以完带汤还是建立在四君子汤的基础上的，利用建脾补气的四君子汤的基本结构。

方解

君 白朮 燥湿运脾

山药 补脾，又固肾

臣 人参 四君子汤基础

苍朮

白芍

车前子 泌别清浊

佐 陈皮 理气化湿

柴胡 疏肝，又升清阳

黑芥穗 疏肝收涩

使 甘草 益气，调和药味

所不同的，它是白朮、苍朮同用，增加燥湿运脾的作用。又用了山药，山药在完带汤里一般用量也较大。用山药既能补脾，又能固肾。带下，从妇科看，带脉失固，所以用山药固肾。这样四君子汤基础上加上山药，又用苍朮。

他不用茯苓的意思，是和补中益气汤那种用法一样的。明末清初这时代，受过去补中益气汤的影响，茯苓是建脾渗湿的，可以增加这脾湿下流的这种趋向，不用茯苓用车前子，车前子既能泌别清浊，能够利湿，利湿的起点是小肠，膀胱向下的。起点不是脾胃，不会促使脾湿下流，而是对以下流的脾湿形成的带下，也渗湿泄浊的作用。这个构思，用药上，也充分考虑了药物的归经。

芍药在这里，对于补气当中结合益阴养血，一般这类脾虚病程较长，气虚可以影响到阴血的不足，这是一个方面。第二方面，和柴胡相配，有调肝的作用。实际上这里面又结合了相当于疏肝、健脾、养血的一些基本结构。这是柴胡、芍药可以调肝。陈皮、柴胡、荆芥穗这一组，刚才说到柴胡本身可以升举清阳，在这里可以调肝。和荆芥穗相配，黑芥穗，炒一炒，一个它有疏肝作用，《傅青主女科》里他自己解释，芥穗是为了疏肝。黑芥穗还带有一点收涩作用。和柴胡一配，既能疏肝，又能够升清阳。陈皮是理气化湿。用甘草本身益气，加上调和药味。

整个完带汤，从治法方面是一个肝脾同治，同时体现了升降兼顾。有升清降浊作用。升清降浊、既益气，补脾调肝，又化湿泄浊，标本兼顾。用药是比较平和的。适合于脾虚日久，带下量多，这个可以服用时间较长。所以形成了妇科，治疗白带的一个常用名方。

他构思治法吸取了调肝脾的理论，而且吸取了李东垣升举清阳的方法。用药上认真的斟酌，的确像李东垣这个四君子汤，不用茯苓，改用车前子，这些都经过考虑的。包括燥湿、化湿、渗湿，三焦分消，多种祛湿的手段也是综合的。特别柴胡、芥穗的相配，也是一种升举清阳，疏肝，来肝脾同治。成为人们常用的疏肝升清的一种结构。在妇科，这是一个很重要的方。在方剂学里也是一类方。

配伍特点

寓补于散，寄清于升，培土抑木，肝脾同治。(治疗脾虚）

体现肝脾同治，升降兼顾，同时既扶正，调肝脾为主，又泄浊，标本兼顾。

运用

辨证要点

带下清稀色白，舌淡苔白，脉濡缓。(这典型的反映出气虚型，气虚不化湿)

随证加减

兼寒证，小腹疼痛，加炮姜，茴香(温里)

腰脊酸软，加杜仲、续断(病久涉及到肾，增加补益肝肾)

带下日久，量多滑脱者，加龙骨、牡蛎。

补益肝肾可以增加带脉的固涩作用。带下涉及到带脉不固，而且像胎动，胎漏，这些也把它看作涉及肝肾不足，带脉不固。如果带下量非常多，时间长，也可以加一些收涩的。

使用注意

带下属湿热下注者，非本方所宜。

完带汤偏重于脾虚带下，也可以用于脾虚兼寒湿，这类经过增加温化的药物。完带汤很重要的特点，肝脾同治。往往从症状当中，主治证候表现里。这个本科同学刚学到这个，他就觉得你肝郁的那一组症状里面没有，脾虚的很突出，所以傅青主对于这种疏肝，治疗脾虚带下的意义，认为疏肝有助于帮助脾的运化，疏肝帮助脾的升清，使得风木不闭郁于土中，能使脾自能升清，有这种思想。所以他针对这个来设计的。而临床的运用，的确证明在妇科脾虚带下方面，是一个很好用的名方。

补益剂，前面讲的都是补气的方，基础方和常用方。还有一些是像补中益气这些代表方。

续断

第二节 补血

补血剂针对的血虚证。补血分为直接补血、间接补血两类。中医的补血，很多补血方剂从治法角度来说，围绕的是脾肾。过去我提到过人体的生化系统，先天生化系统是肾，后天生化系统是脾肺。脾，被认为后天之本，更重视。用脾，往往概括肺，所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统，心是一种控制系统，总控制系统，血虚证一般分为心血不足，肝血不足，这两个比较突出。

心血不足当然可以心悸，血不涵养心体可以心悸征忡，不涵养心神可以精神恍惚，血虚也可以导致失眠、健忘。

肝血不足，一方面影响到月经方面问题，肝血不足，血海空虚，月经量少，延期，甚至于因虚致瘀，产生虚性的痛经，或者血瘀。血虚之后，必然影响到肝升发，肝体阴用阳，甚至肝血不能上荣头面，出现头晕目眩，视物昏花。那肝血虚得很就表现了。

所以血虚分是分为心肝血虚，实际上真正的补血，直接补血有没有用补血药，补肝血，芍药入肝经，像熟地入肝肾，那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血，在临床上这种用法并不多。用得最多的是间接补血。第一个补气，益气生血用得很多。不管是，比如补血都用归脾汤，都是补气占有很大的成份。

我们说直接补血往往是以四物汤，当归、芍药、熟地、川芎合起来。前三味都涉及到有直接的补血作用，都能入肝经。所以体现的是补肝血。直接补血，肝脏藏血，但真正四物汤我们后面讨论起来，养血是一方面作用，很重要的是养血调血，治疗血虚血滞的。

而除了益气补血以外，还要结合补肾，也是一个间接补血的，肾精肝血互相转化。精血同源，肝肾同源，所以这又是治疗血虚证的一个方面。不是直接补肝血，还是补肾。包括像常说的熟地，养血作用较好，都是说它能够滋肾填精补髓，同时也有养血作用。体现精血同源，肝肾同源，并不是专门补肝血了。

另外捕血也采取结合活血药的方法，瘀血阻滞，新血不生，祛瘀能够生新，所以在间接补血方面有这一方面，因此我们用补血药的同时，往往配合补气，往往肝肾同治，同时要配伍一定的活血药，使补而不滞。

同时因虚致瘀，因血虚导致血瘀，能够祛瘀加强生新，补血剂里有适当配行气药，使得这方补而不滞，因为补血药不少都带有阴柔的特点，带有滋腻特点。像地黄，用的时候往往配一点点、小量的砂仁，有的放点陈皮，使它理气化湿，行气化湿了。使补血能够补而不滞，所以补血剂的构成有这些特点。或者这些方法，

川芎

四物汤 一类方 《仙授理伤续断秘方》

主证分析

营血虚滞 血虚不荣 头昏目眩，面色无华，心悸失眠，唇淡甲枯，舌淡脉细或细涩

妇科 冲任虚损 血海空虚，经水缺乏，经少或闭经

冲任不固，胎动下血，漏下

血行不利 月经不调，膝腰作痛

基础方，四物汤。历来把它看作是养血调经的一个基础方。从养血来讲，它的证候反应出的病机是血虚血滞，所以在八十年代开始出了一些地方教材，写到四物汤，往往说它病机是营血虚弱，从五版写到营血虚滞，这个比较准确。以后一般都这样沿用下来了。另有一些偏区的地方教材，我看到还有营血虚弱，说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞，有血虚血滞这个特点。

看起来血虚血滞是分开的，各自孤立的两个概念，临床上实际上这种情况很多，因虚致瘀了。就相当于自来水管里，血脉当中，血液不通，自来水管里水少了，水少了，你看都会流出黄水来，最后流出水垢水锈了。血也是这样，因虚往往导致血滞，血虚引起血滞。所以四物汤不是单纯补血，它是补血和血，补血活血两者的结合。所以从表现来看，它主要反映了心肝血虚，侧重在肝藏血不足。这是虚的方面。

肝血不能上容荣头面，头昏目眩，面色无华，心悸失眠是肝血不足，不能涵养心神，有心血亏虚的表现。心悸失眠，心悸，血不能涵养心体，失眠，血不能涵养心神，心体失养，心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚，或者肝血，肝主筋，其华在爪，失去肝血濡养，可以出现口唇淡或者前面说面色无华，都是血虚表现。甲枯往往是血不养筋。舌像脉像也反映出一种血虚血滞的状况，所以四物汤主治当中，围绕营血虚滞。这是一般的血虚见证。

妇科方面主要涉及到月经，所以说它是调经的基础方。月经方面体现了一种血海空虚不足，冲任虚损，冲为血海，任主胞胎，妇科方面如果说阴血不足，冲脉不充，就可以血海空虚。造成月经匮乏，月经量少，甚至于经血无源，造成闭经。

冲任不固，造成胎动，下血，漏下，所以血虚之后，可以血滞，血滞，瘀血可以导致出血，血虚之后气必少也。也能反过来加重气虚不固。所以这个是由于血虚之后，可以继发引起，血虚引起血滞，当然血行不利可以造成月经不调里面，夹有血虚，夹有血瘀的这种不调，以及不通则痛。偏虚证的痛经。

整个病机围绕的，不管全身性的心肝血虚，或者妇科血海空虚，都是一种血虚兼血滞的表现。

治法

补血调血(和血)。

既然病机是血虚兼有血滞，那不仅仅要补血，还要调血，调有调畅的意思。补血和活血相结合，人们往往叫它和血。当归是比较典型的一种和血之品，当归被认为能和血，因为它既能够补血，又能够活血，这个方是一种补血方面的基础方。反映出一种基本的配伍结构，养血方面基本配伍结构。

方解

君 熟地 补血填精

臣 白芍 滋阴养血

当归 补血、活血

佐 川芎 活血、行气

一般认为熟地为君药，这个方灵活运用，原书里原来说过是作君药的量大。比如熟地用四两，那这个芍药用它的一半，当归川芎再一半，它灵活的。因为这个方出在很多书里面，用法不同，但是看起来很多药都可以当君药，当君药量就要大，功效侧重点就变化了，所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使，熟地当君药是大家比较公认的。

它补血填精，既能够补血，甘温，又能填精补髓，精血互相转化，肝肾同治，芍药当归，共同点都能养血，还都能止痛。这里芍药，益阴养血，当归补血活血，能够增强熟地的养血作用，而且使熟地补血的同时，体现通补，补而不滞。川芎做佐药，它不能直接补血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，这个角度，血瘀引起血虚，川芎也用来治疗，但这里主要的是活血行气，血中之气药。

这四个药，古人当归、川芎的活血，认为是血中之气药，熟地、白芍认为是血中之血药，以补养为主。所以配合起来，围绕这个补血功能，那是补血活血并用。所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药。基本结构的分析。

我们说它这个方又是个调经的基础方，月经不调，不外乎比如血虚为主的，血瘀为主的，或者痛经。当归是调经要药，月经不调可以当归为君药，那它的量就相对大一些，芍药、川芎作为臣药，因为都能帮助它调经止痛，因为熟地养血，做为佐药了。

这个方还可以用于活血化瘀，成为活血化瘀的基础方，里面的主要结构，加上桃仁、红花，桃红四物就是活血化瘀的基础方。如果用来做为化瘀的话，川芎可以作君药。当归、芍药可以做为臣药，白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。熟地，考虑活血不伤新血，量减少，作为一个佐药。这又是一种结构。

用于血瘀引起腹痛，要止痛，芍药可以做君药，擅长于缓急止痛。川芎、当归增加它止痛作用，那地黄也可以做佐药。

所以针对血病的不同情况，汪昂说，四物芍地与归芎，血家百病此方通，灵活运用，安排君、臣、佐、使，灵活运用用量，过去有些人认为，谁当君药、臣药、佐药，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，有这样的看法，这个太机械了。但总体呢，以哪方面功效为主的，哪个作君药，那它量就应该大，这是方义分析。所以不是固定谁作君药。如果用于补血作为基础方，当然熟地做君。

至于说到四物这个名称，有人认为四物的物，古代是一种四类的意思，不同类。认为这四个药都是血分药，都入肝经，但治疗方向，各是一类的代表。四物汤是四类结合在一起。要灵活运用，不是固定的。有这个看法，所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配，当归、川芎的相配，这类都是在历来一种配伍基本结构，围绕这养血、活血、止痛、调经这几个方面。它各有特长，要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。

这里，供一个参考，就是说四物汤在运用不同情况下，作为主要药物和它这种主次的安排，前面讲的血虚，血瘀、血滞或月经不调，或者腹痛为主的。那君药就可以采取不同，后面相配，就有这个安排秩序。主次程度的一个不同，这是做为参考。

熟地

主治 君 臣、佐

血滞 川芎 赤芍、当归、熟地 (活血不伤血)

血经不调 当归 偏虚：熟地、白芍、川芎

偏瘀：川芎、赤芍、熟地

腹痛 白芍 偏虚：熟地、当归、川芎

偏瘀：川芎、当归、熟地

汪昂：血家百病此方宗

所以在方义分析上君、臣、佐、使，以血虚为主的一个标准君、臣、佐、使的安排。其它灵活运用，这个应该在教学中强调的。

配伍特点

补血而不滞血，行血而不伤血，温而不燥，滋而不腻。

原方从安排用量来看，是补血为主的，历代的医籍当中有的四个药各等分，有的熟地八两，芍药、当归四两，川芎二两，也有这样的。也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法，来确定用量。但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血，行血而不伤血，全方偏温，温而不燥，滋而不腻。因为它配了川芎、当归。现在，比如比较滋腻的熟地，很多都是用砂仁拌了，本身能够减少它的滋腻的特点。有时候比如我们习惯开个熟地，里面开上五分砂仁同用，可以减少它的滋腻的程度。便于服用久一些。否则熟地为主的方，吃一段时间他就受不了，气滞作胀了。所以要注意，它补而不滞，滋而不腻。

运用

辨证要点

面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，为调经、补血的基础方。

以基础的血虚见证为运用基础。也就是说不管是用来补血，用来调经，他应该有基本的血虚见证，血虚型的。面色无华，心悸头晕，唇甲色淡，舌淡脉细，这些都是常见的心肝血虚的最基本表现。

使用注意

阴虚发热及血崩气脱等证，不宜使用。

四物汤的附方，今天要重点提示一下，桃红四物汤。

附方 桃红四物汤

因为桃红四物汤后来成为一个活血化瘀的基础方，因为从它的结构，加了桃仁、红花以后，全方侧重于活血化瘀了。相对活血力量大了。川芎、芍药(桃红四物用赤芍)、桃仁、红花，加当归，特别是川芎、赤芍、桃仁和红花，后世就成为王清任的四大金刚了。

王清任一系列的活血化瘀药，从产生的机率来讲，川芎、赤芍、桃仁、红花最多。他还具体谈了这四个药的一些特点，这就是从桃红四物汤来的。结合当归，或当归尾以后，他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好，效果很确凿。这时候，地黄在里面就起到活血不伤血，改为生地以后，对于血瘀化热，它不但可以使活血不伤血，有养阴补血作用，而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方。这个附方，本身又形成一个基础方了。很重要，要重点提示。

当归

当归补血汤 《内外伤辨惑论》 一类方

四物汤是个基础方，后面的当归补血汤，我想提一些问题。当归补血汤它是一个代表方，那就是代表一种学术思想，我们临床上现在单用这两味药的确很少，它重点是个代表方。

治疗血虚发热，精确的讲是血虚阳浮发热，血虚之后，血不载气，阳气浮越于表，这种发热，首先，

问题

1.血虚为什么会发热？

2.血虚为什么重用黄耆？

3.补气何以用黄耆而不用人参？

既然血虚补血，为什么要重用黄耆？既要益气摄血，益气生血，为什么用黄耆而不用人参？而且这个方里历来有一个讨论，就是，说黄耆益气固摄浮阳，这是对的，又说它益气生血，那这两个哪一个为主呢？也有说是这个方里，不应该说它生血，有生血作用，但这个不是当归补血汤的特点。过去教学当中一些数据套讨论到这些问题。

对于学生理解这个，比如益气生血，黄耆在这方里益气生血和其他方里面，归脾汤能不能益气生血？应该也能，心脾两虚，脾气虚，心血虚，心神不安，那有什么差别？都是笼统的一个益气生血。这些问题要通过这个方的学习还解决它。至于当归补血汤为什么是代表方，什么理论呢？我们下节课接着讨论。

今天的内容先分享到这里了，读完本文《（四物汤是什么）四物汤是什么方剂》之后，是否是您想找的答案呢？想要了解更多，敬请关注www.qixingcap.cn,您的关注是给小编最大的鼓励。

推荐文章：