当事人信息

上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司，住所地辽阳市文圣区新城路X号凯旋门广场X号楼X-X层。

负责人：郝春杰，该公司经理。

委托诉讼代理人：张振，辽宁东祥律师事务所律师。

委托诉讼代理人：曾凡宝，辽宁东祥律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：滕海彬，男，X族，1961年8月22日出生，现住辽阳市白塔区。

委托诉讼代理人：赵晓丽，辽宁弘旨律师事务所律师。

委托诉讼代理人：张帆，辽宁弘旨律师事务所律师。

案件概述

上诉人中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司（以下简称“平安人寿保险公司”）因与被上诉人滕海彬保险纠纷一案，不服辽阳市文圣区人民法院(2022)辽1003民初53号民事判决，向本院提起上诉。本院于2022年7月27日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人主张

平安人寿保险公司上诉请求：撤销(2022)辽1003民初53号民事判决书并依法改判；判令被上诉人承担一、二审全部诉讼费用。事实和理由：

一、原审法院事实认定错误。原审法院本院认为部分论述“被告庭审中称只要合同有效期内都是可以报销的”是错误的，原审开庭审理期间调查正常保险理赔的事宜以及续保的相关事宜，被告向原审法官解释正常理赔的过程，但前提是并未违反相关法律规定及保险合同的约定，并不是认可本案原告在投保期内就可以理赔，而且本案原被告的保险合同已经解除，原审法院断章取义的采用被告对事实的解释说明，属于认定事实错误。

二、原告在投保时并未尽到如实告知的义务。原告在投保时不一定是故意隐瞒病史，但是其一定有重大过失隐瞒病史的情形，根据保险法第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案原告故意或重大过失隐瞒病史，导致被告对是否承保问题上不能正确判断，显失公平，且从原告爱人喻文秀与被告员工的聊天记录中可以看出，原告至少是重大过失隐瞒病史，且原告爱人也让被告员工帮忙将其保险解除，足以证明原告未尽到如实的告知义务，而事实上被告也帮原告办理了退保手续，且将两年保费退回给原告，被告不存在任何过错。

三、被告在得知原告隐瞒病史后解除合同是合法的。原告提交正式的书面理赔申请时间为2021年2月19日，被告是2021年3月10日得知有解除事由，并于2021年3月15日作出《理赔决定通知书》，因此解除保险合同合理合法。

四、被告已经对原告尽到了告知释明的义务，无任何过错。原告称其对电子投保的具体事宜并不知情不符合常理，投保过程是在原告家中进行，原告及其爱人都在现场，同时电子投保在未经原告同意的情况下是无法进行下一步投保操作的，并且电子投保书及保险合同均对保险公司的如实告知义务及免赔条款进行注明，根本不存在其不知情的情况，原告作为一个具有完全民事行为能力的人，应当对自己的行为负责。

五、本案是电子投保，过分要求保险公司的告知义务并不符合电子投保的初衷。原审法院认定“被告未能提交充分证据证明电子版投保书中列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问，也不能证明就免除保险人责任条款向投保人进行了提示说明和告知义务，因此解除条款无效”，原审法院要求被告提交充分的证据证明上述事实，试问法院，在电子投保的过程中，保险公司应当如何保留证据才能认定保险公司已经履行了告知义务呢若再让投保人签订纸质版告知书，那么就是在变相地增加保险机构的义务，电子投保的本意就是为了方便当事人进行投保，而不是为了增加当事人的义务，否则电子投保就没有存在的必要了。

电子投保比照线下投保的优势是选择更自由、投保更方便、性价比更高，投保人完全可以在自选平台上进行电子投保，本案原告是主动要求被告员工去其家里进行投保指引，若投保人仅仅是自己在自选平台上投保，没有具体保险公司的员工为其指引投保事宜，那么按照原审法院的裁判思路，这种电子投保无论投保人是否隐瞒病史，那么保险公司都将对投保人进行理赔，这种要求对保险公司是及其不公的，也不利于整个行业的发展。

六、近几年，保险理赔的诉讼案件量激增，而90%的法院均是站在投保人的立场，保险公司的败诉率极高，保险公司在诉讼案件中已经处于不公平地位，我们不排除投保不规范的情形，但是像本案电子投保且在原告自己确认的情况下，原审法院仍然支持投保人的诉求，有违法治的公平原则，因此，恳请法院查清事实，依法裁判。

滕海彬辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

当事人一审主张

滕海彬向一审法院起诉请求:被告向原告支付已发生的医疗费用126622.41元（其中，医疗费110332.41元，护理费9090元，住院伙食费、营养费7200元），本案产生的诉讼费用由被告承担。

一审法院查明

一审法院认定事实：原告于2019年12月30日通过网上电子投保向被告处投保平安ｅ生保医疗保险并签订《人身保险合同》，保险合同号码×××22，投保人滕海滨，被保人滕海滨，合同生效日期2019年12月31日，终止日期2020年12月31日，保险期间1年，交费年期1年，保险费1575元，单保单年度内一般医疗保险金（住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）给付限额三项合计200万元，单保单年度内恶性肿瘤医疗保险金（恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用）三项合计200万元，恶性肿瘤津贴保险金1万元，年免赔额1万元，给付比例100%（如投保时被保险人有社会医疗保险，但就诊时被保险人未使用社会医疗保险，则该给付比例为60%）。原告于投保当日交纳保险费1575元。

上述保险合同到期后，原告于2020年12月31日续保并交纳第二年保险费1712元，保险期间1年，合同生效日期2020年12月31日，终止日期2021年12月31日，合同其他内容及合同编号均与上述保险合同一致。

对两个保险之间的关系，被告庭审中陈述称：自动续保，不会因为申请人身体原因不能续保。被告为原告出具《平安ｅ生保医疗保险》保险条款，其中第1.4条保险期间约定“本主险合同的保险期间为1年。保险期间届满后，若您要继续享有本产品提供的保障，您需要重新投保，若您在上一保险期间届满后60日内申请重新投保，我们不会因被保险人在投保后健康状况的变化或我们承担保险责任的情况而拒绝您的重新投保申请。”保险条款对基本保险金额、保险责任、保险金计算方法、责任免除等条款做了明确约定，

其中，保险公司在保险期间承担保险责任：等待期、一般医疗费用保险金（住院医疗费用、指定门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）、恶性肿瘤医疗保险金（恶性肿瘤住院医疗费用、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用、恶性肿瘤住院前后门诊急诊费用）。其中，住院医疗费用指保险人住院期间发生的医疗费用，包括：（4）护理费、（5）膳食费、（6）检查检验费、（7）治疗费。

保险金计算方法：一次就诊应当给付的保险金额＝（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔余额）ｘ给付比例。保险条款第6.1条“明确说明与如实告知”约定“订立本主险合同，我们会向您说明本主险合同的内容。对本主险合同中免除我们责任的条件，我们在订立合同时会在投保书、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款内容以书面或口头形式向您作出明确说明，未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。如您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承包或者提高保险费率的，我们有权解除本主险合同。如果您故意不履行如实告知义务，对本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对本主险合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会退还保费。”

庭审中，原告称“进行投保时，被告没有向我方进行询问”、“不清楚投保书内容”，被告称“原告投保时，对原告都有询问，询问证据是原一审提供的聊天记录，因为是电子投保，所以只能是现有证据，不能提供额外的录音录像，如果有额外的录音录像就失去了电子投保的意义。”电子投保过程均由被告业务员黄晓鑫协助操作。

庭审中，对1万元免赔额，被告称“原告医保报销完事之后剩余部分应该由保险公司依照合同保险，另外有1万元免赔额，正常是不应报销的，但是像现在原告这样有一万元的保险赔偿金，只要是保险范围责任内的是百分之百报销的”。

2020年12月11日，原告到辽阳市第二人民医院就诊并入院治疗，诊断为2型糖尿病、糖尿病心脏病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、双下肢动脉硬化、肺肿物，住院7天，二级护理7天，产生门诊费8元、医疗费5779.15元，其中医疗费自付金额1329.57元。原告于2020年12月24日到辽阳市结核病医院治疗，花费医疗费216元。原告又于2020年12月25日到辽阳市中心医院治疗，诊断为肺占位性病变、肺感染、胸腔积液、糖尿病、冠心病，住院6天，产生门诊费102.39元，花费医疗费5983元，其中自付金额1564.75元，二级护理6天。原告又于2021年1月8日到辽阳市中心医院治疗，诊断为心绞痛、冠心病、冠状动脉造影术后、肺占位性病变，住院7天，核酸检测费307.17元，医疗费19339.93元，其中医疗费自付金额5932.58元，二级护理7天。

原告又于2021年1月15日到辽宁省人民医院治疗，诊断为不稳定性心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺占位性病变、左侧胸腔积液、肺气肿，住院5天，花费检查费450.36元，医疗费97631.94元，其中医疗费自付金额35748.79元，二级护理5天。

原告又分别于2021年2月2日、2月20日、3月4日到辽阳市中心医院进行检查，自付检查费共780.45元。原告又于2021年3月10日到上海市胸科医院治疗，诊断为肺继恶性肿瘤，住院14天，花费检查费784.5元，医疗费84619.62元，其中医疗费自付金额59866.9元，特级护理3天，一级护理1天，二级护理10天。原告又于2021年4月21日到辽阳市中心医院进行治疗，诊断为恶性肿瘤术后化疗ＤＢＺＺ099（单病种）、肺恶性肿瘤、糖尿病、冠心病、心绞痛等，住院33天，花费检查费71元，医疗费13817.63元，其中医疗费自付金额3169.95元，二级护理33天。原告先后住院六次，共计72天，共计花费门诊费、医疗费合计110332.41元（扣除医保报销、大病补助）。

其中，原告在2019年12月31日起至2020年12月31日止保险期间内共住院13天，花费门诊费、医疗费合计3220.71元，2020年12月31日起至2021年12月31日止保险期间内共住院59天，花费门诊费、医疗费合计107111.7元。庭审中，对两份保险合同的报销问题，被告称“原告是在第一份合同差一个月左右马上到期的时候生病的，在第一份保险生病的情况下，只要是合同有效期内都是可以报销的”。原告入院治疗后向被告保险公司申请赔偿保险金，2021年1月14日被告业务员协助原告申请到5000元住院费用。庭审中，原告对此称“我们申请曾经给我们支付过5000元钱，但是后来被告以另行支付为由把这5000元钱又要回去，所以我们诉请的数额里面内有这5000元钱”，根据原告提供的聊天记录显示，原告已将该5000元退回给被告。

2021年3月15日，被告向原告作出《理赔决定通知书》，告知因原告投保前存在疾病病史，而原告在投保时未如实告知，严重影响了本公司的投保决定，决定解除保险合同并退还保险费3287元，不给付保险金。被告于当日将保费3287元退还到原告账户中。原告对此称“保险费退回了，我方没领取”。对拒赔理由，庭审中，被告提供病例2份，证明原告在2014年曾因××两次住院，该情况在投保时没有如实告知，根据证据保险合同及投保过程演示视频可以看到××是投保时健康询问事项之一，原告的该行为影响被告是否同意承保的决定，且与本次事故具有关联性。

一审法院认为

一审法院认为，依法成立的合同对当事人具有法律约束力，当事人应按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。原告与被告保险公司于2019年12月30日签订保险合同，该保险合同到期后，原告重新缴纳保险费对该保险合同进行续保，保险合同的订立及续保均系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的禁止性规定，双方之间的人身保险合同成立且合法有效。

原告作为该人身保险合同所约定的被保险人，2020年12月11日经医院诊断初次发生重大疾病肺恶性肿瘤等，在订立保险合同的保险期间内及自动续保后的保险期间内均按被告指定的医院进行治疗，且均发生在两份保险合同的保险期间内，同时被告庭审中称“只要合同有效期内都是可以报销的”，因此，被告保险公司应按两份保险合同的生效期限内分段承担保险责任，故对原告要求被告支付已发生的医疗费用的主张，一审法院予以支持。

关于被告主张原告投保之前存在故意或重大过失隐瞒病史的情形，而该病情原告在投保时并没有向被告如实陈述，故根据保险法的规定，解除双方的保险合同，不承担保险责任一节，一审法院认为，因涉案保险合同为电子投保，关于告知事项内容等均是电子版，被告未能提交充分证据证明就电子版投保书中列明的所有告知事项逐一向投保人当面询问，也不能证明就免除保险人责任条款向投保人进行了提示说明和告知义务，因此免责条款无效，被告无权解除合同，解除行为无效，故对被告此抗辩一审法院不予采信。

关于医疗费用的数额，其中医疗费110332.41元，原告已实际发生且有票据为证，且被告垫付的5000元原告已退还给被告未在诉请内，故对此项费用一审法院予以支持；护理费参照《辽宁省2020年度交通事故赔偿标准》居民服务业，原告住院72天，其中特级护理3天，一级护理1天，二级护理68天，护理费为46970元/365天*4天*2人 46970元/365天*68天*1人=9780.04元；膳食费为50元/天*72天=3600元。综上，被告应赔偿原告123712.45元，其中，2019年12月31日起至2020年12月31日止保险期间内费用合计5543.61元，2020年12月31日起至2021年12月31日止保险期间内费用合计118168.84元，原告主张的数额以一审法院认定为准。

经调解无效，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七天、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决：

一、被告中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司于本判决生效之日起15日内给付原告滕海滨2019年12月31日起至2020年12月31日止保险期间内保险理赔款5543.61元；

二、被告中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司于本判决生效之日起15日内给付原告滕海滨2020年12月31日起至2021年12月31日止保险期间内保险理赔款118168.84元；

三、驳回原告滕海滨的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2832元，原告已预交，由被告中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司负担2543元，于本判决生效之日起七日内向文圣区人民法院缴纳，逾期未缴纳依法强制执行。原告负担289元，应予退还2543元。

二审法院查明

本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。

二审法院认为

本院认为，双方当事人于2019年12月30日签订的《人身保险合同》及2020年12月31日以自动续保的形式签订的《人身保险合同》，是双方当事人的真实意思表示，合法有效。双方当事人均应按照合同的约定履行各自的义务，不得擅自变更或解除合同。

关于平安人寿保险公司业务员黄晓鑫用自己的手机代滕海彬操作投保行为的法律效力。滕海彬认可业务员黄晓鑫用其手机代为操作的投保行为，但该追认及认可仅限于投保行为本身，即签订《人身保险合同》。此行为不能免除平安人寿保险公司向投保人滕海彬说明合同内容的义务、询问义务以及对免责条款的提示或明确说明义务。

平安人寿保险公司未能提出其他合法有效的证据证明“黄晓鑫在用自己手机操作时，将全部内容给滕海彬查看，并一一询问”，即平安人寿保险公司未能举证证明“对滕海彬进行实际询问及询问的范围和内容”，因此，平安人寿保险公司以滕海彬“未履行如实告知义务”为由要求解除保险合同无事实及法律依据。平安人寿保险公司未能举出合法有效的证据证明案涉两份《人身保险合同》符合法定解除或约定解除条件，一审法院判决其履行赔付保险金的义务并无不当。故对平安人寿保险公司的上诉请求，本院依法不予支持。

综上所述，平安人寿保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2832元，由中国平安人寿保险股份有限公司辽阳中心支公司负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长刘军

审判员李华

审判员范丹丹

二〇二二年十月九日

法官助理邬艺璇

书记员高莹

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