为贯彻落实《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）文件精神，结合我市实际，制定了《江门市人民政府办公室关于贯彻落实广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的意见》（以下简称《意见》），有关内容解读如下：

背景和必要性

根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）规定“各地级市要根据本实施办法要求进一步完善政策、加强管理，同步调整普通门诊统筹和个人账户政策，妥善处理好改革前后的政策衔接，在2022年7月1日前出台实施细则并执行”。在省的统一部署下，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率，完善我市职工医保普通门诊费用统筹保障机制和改进个人账户计入办法，提高职工医保普通门诊费用统筹待遇标准。

文件依据

1.《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）

2.《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）

3.《关于公布2020年全省从业人员月平均工资和职工基本养老保险缴费基数上下限有关问题的通知》（粤人社发〔2021〕32号）

《意见》主要内容

《意见》由增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、完善门诊共济保障管理服务、实施时间等内容组成。

1.增强门诊共济保障功能。《意见》明确基本医疗保险普通门诊统筹保障标准范围，包括支付比例和年度（月度）最高支付限额。

2.改进个人账户计入办法。《意见》明确在职职工和退休人员个人账户的计入办法。

3.完善门诊共济保障管理服务。《意见》明确普通门诊统筹选点管理服务。

4.实施时间。《意见》从2022年7月1日起实施，有效期至2024年12月30日。

《意见》与现行政策对比情况

★明确基本医疗保险普通门诊统筹保障标准范围

1.职工医保普通门诊基金支付比例。在职职工在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下（含未定级）定点医疗机构支付比例由原来的70%调整为不低于75%，二级、三级定点医疗机构支付比例由原来的50%调整为不低于60%。退休人员支付比例在在职职工支付比例的基础上提高5个百分点。

2.职工医保普通门诊月度最高支付限额。从2022年7月1日起，明确职工医保普通门诊一级及以下定点医疗机构月度最高支付限额由原来的每月50元调整为不低于每月80元，二级、三级定点医疗机构由原来的每月40元调整为不低于每月70元。

3.完善居民医保普通门诊统筹待遇。居民医保参保人员在选定的定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用，一级及以下定点医疗机构支付比例由原来的70%调整为不低于75%。年度最高支付限额不低于320元。年度累计未达到最高支付限额的，不可结转下年度使用。

4.完善基本医疗保险普通门诊就医管理。参保人员因急救和抢救需要，到非选定医疗机构门诊就医的，基金支付比例不低于50%。

★改进个人账户计入办法

1.在职职工和退休人员个人账户的计入办法统一按粤府办〔2021〕56号第七条规定执行，即在职职工按本人参保缴费上月基数的2.0%划入，退休人员按2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%标准划入。

2.2022年7月1日后补缴之前的职工医保欠费，补划入的个人账户待遇统一按粤府办〔2021〕56号文第七条的规定执行，补缴的缴费月基数和补划入个人账户基数按本人欠费期间的缴费月基数计算。2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加职工医保（2018年1月1日前从未参加过我市职工医保）的退休人员，若在2022年7月1日后补缴之前职工医保欠费的，其退休后至2022年7月1日期间的补缴部分不享受个人账户待遇。

3.我市原按单建统筹参加职工医保（含参加我市原住院基本医疗保险）、困难企业退休人员（由财政补助和基金负责缴费参保人员）等参保人员，个人账户划入标准继续按我市原规定执行。

★完善门诊共济保障管理服务

1.调整普通门诊选点范围。2023年1月1日后，我市普通门诊统筹基层定点医疗机构范围统一调整为一级及以下定点医疗机构，非基层定点医疗机构范围统一调整为二级、三级定点医疗机构。职工医保参保人员在选定一家一级及以下定点医疗机构基础上，可在二级或三级定点医疗机构中再选定一家。居民医保参保人员只可在一级及以下定点医疗机构或我市儿童专科定点医疗机构中选定一家。

2.普通门诊统筹选点变更。参保人员需要变更选定医疗机构的，可向属地医疗保障经办机构或需选定的定点医疗机构在规定时间内申请办理变更手续。参保人员门诊定点机构选定后，基本医疗保险年度内不得变更。下一基本医疗保险年度需变更的，应在本年10月至12月办理变更手续。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点机构。

实施时间

本意见从2022年7月1日起实施，有效期至2024年12月30日。

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