一、何谓“意外伤害”

意外伤害是指参保人员因突发的、外来的、非本人意愿及其他确实不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害。

二、意外伤害医保原则上不能报销

《社会保险法》第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》规定基本医疗保险不予支付的范围有：

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

三、意外伤害医保可以报销的情况

对于意外伤害，如果是有第三人承担责任的话，医保是不能报销的；在不能明确到第三方责任的情况下才能使用医保报销。

下列情况可纳入社会医疗保险基金支付范围：

1.参保人在无责任人情况下发生的意外伤害;

2.经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害;

3.因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的;

4.其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。

综上所述，对于意外伤害，医保原则上不予报销，但在特殊情况下是可以报销部分费用的。随着我国法律的逐步完善，对于意外伤害医保报销方面的规定将会更加明确和人性化。

比如《天津医保意外伤害保险报销比例2022》

（一）意外医疗

①参保人员发生的6000元(含)以下的医疗费用(含门急诊)，报销比例为70%;

②6000元的住院医疗费用，报销比例为80%;

③最高支付限额为35万元。

（二）意外伤残

因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助。具体标准为：

①经鉴定伤残等级为4级的，补助2万元;

②伤残等级为3级的，补助2.5万元;

③伤残等级为2级的，补助3万元;

④伤残等级为1级的，补助3.5万元。

（三）意外身故

参保人员意外伤害死亡的，自2022年1月1日起，按照2020年度全市职工月平均工资2倍的标准，对其法定继承人一次性给付。

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